第73回日本消化器外科学会総会 記念企画
理事長鼎談
2010年 National Clinical Database参加
- 瀬戸
- 次に，同じ年になるのですけれども，皆さん御承知のNational Clinical Databaseに参加することが決まりました．実はこの経緯は先ほど北野先生も少し触れておられましたが，愛甲孝先生が2003年当時の理事会で「こういうビッグデータが必要である，しっかりとしたデータベースを持つようにすべきだ」と提案されたことがありまして，2007年に消化器外科手術調査がデータベース構築のために開始されました．2008年に厚生労働科学研究費補助金というものを申請して，2009年に今もあります消化器外科データベース関連学会協議会が設置されました．それで消化器外科関連専門医制度協議会が設置されました．この流れのもとに2010年にNational Clinical Databaseに参加したということになります．
このときに外科専門医制度と連動したデータベース事業についてということで，その当時の杉原理事長と後藤満一委員長から会員各位への通知というか，お願いが出されました．杉原先生，このNCDの目的というのは何だったのでしょうか． - 杉原
- ちょうど2007年に消化器外科手術調査を北野理事長のもとで行って，1年後にその結果が出たわけです．それで2008年に私が理事長になったときにその結果を見てみますと，アンケート調査の目的の1つに，消化器外科専門医の意義を問うということがありました．実際にやってみると，消化器外科専門医の資格を持った人が手術に入っていると手術死亡も合併症も少ないというデータが出ました．これは消化器外科専門医の意義が非常に高いということで，2006年のデータだけだったので，2007年にもう一度やりましょうということで，その結果を見てみると，まさしくほぼ同じ結果です．1年間に約33～34万の手術例があったと思いますが，その結果から，消化器外科専門医の意義が非常に高いことがわかった．だけども，このアンケート調査はあくまでもレトロスペクティブでリスク調整をしていないのですね．併存疾患とか高齢者とかそういうことをやっていないので，2008年に後藤先生にお願いして，厚労科研費で，リスクを考慮した上での手術の質の担保ということで，前向きに消化器外科のデータベースを集めてつくりましょうということでスタートしたわけです．
2009年に，今度は外科学会のほうが外科専門医制度と関連したデータベース収集を始めたのです．消化器外科関連専門医制度と，もう1つ基盤のところに外科関連専門医制度というのがありまして，2階の専門医制度と基盤になる1階の外科専門医制度を連動していきましょうということが決まりました．プロスペクティブに手術データを収集するのであれば，外科関連の外科学会も含めて9学会ありますけれども，それらの学会が一緒になって手術データベースをつくろうということで2009年から始まって，2010年にNCDが設立されました．
やはり最初のころは相当いろいろな批判，クレームが出ました．忙しい外科医が手術登録をしなくてはいけないのかとか，そのほか手術術式の統一とか，例えば同じ手術をしても小児外科学会の手術と消化器外科の手術名は違いますし，あとは術者は1人なのか，長時間手術になった場合，術者をどうするのか．何人入ったら，その手術に参加したことになるのか．そういうことを2年間の間に，月1回ぐらい会議を開いて詰めていったんですね．それでようやく2011年から症例登録がスタートした．
NCDの目的としては，先ほど言いましたように外科専門医と2階建ての専門医を関連づけること．手術データを1回登録することによって，両方の専門医制度にそのデータを使えるようにすることが非常に大きな目的でした．2番目の目的としては，日本の外科手術のクオリティを上げること．現状を見ることによって問題点を洗い出して，その問題点を解決していく．そういうステップを踏むことによって，外科手術のクオリティを高められるのではないかということがNCDの大きな目的でした． - 瀬戸
- ありがとうございました．もともとの始まりは後ろ向きに調べられて，消化器外科学会の専門医の関与というのが非常に重要である，これをぜひ前向きに調べるべきだということになり，それを専門医制度に関連づけようということから始まったということなんですね．若い先生方は余りいらっしゃらないかもしれないのですけれども，僕が外科学会の専門医と消化器外科の専門医を取るときは，外科学会の専門医は膨大な紙ベースだったので，500症例とかを全部紙にまとめて試験会場に持参して，なおかつ前の勤務地にわざわざ印鑑をもらいに行って，カルテ調べをしながら印鑑をもらう，というような時代を経ると，今のこのNCDのシステムがいかにすばらしいかがわかります．最初からNCDに入った若い人たちはなかなかその違いをわかってくれないので大変かと思いますが，少なくとも今のような杉原先生の意図があってNCDがつくられた．その背景にあるのは，消化器外科専門医の関与が非常に重要であるということを証明する，エビデンスを出す目的もあったということであります．
ただ，NCDの当初の目的は専門医制度の関連ということで，外科手術基本情報，あるいは医療水準関連項目ということで，実はその当初から臨床研究個別プロジェクトを考えられていたということです．これについてはいかがでしょうか． - 杉原
- こういう症例登録システムをつくることによっていろいろな臨床試験ができるだろう．特にNCDが始まる前から心臓血管外科学会でやっていたのは，いろいろなデバイスの臨床試験，治験ができるだろう，これをうまく利用できるだろうということで構築しているわけです．今も少しずついろいろな臨床試験が始まっています．1つのシステムをいかにいろいろな用途に利用するかが大切だと思いますので．
- 瀬戸
- そうですね．始まりは専門医制度ですけれども，今やそれにとどまらず，いろいろな形の臨床研究であるとか，心臓血管レベルでは市販後試験とか，そういったものに重ねて，今やがん登録までNCDで行おうという時代になってきているわけですね．ですので，実際に入力される若い先生方もその辺の意味を重々御理解いただいて，しっかり入力していただきたいと思います．
- 杉原
- がん登録は今，乳がんと膵がんと肝がんと3つ行っていますね．
- 瀬戸
- 胃癌学会でも使おうかという話になっています．実際，これは掛地先生がまとめてくれたもので，2011年から2016年までのNCDデータをまとめて，左から食道，胃，小腸・大腸，あとは直腸，肝臓，胆嚢，膵臓，脾臓，ほか，ということになるのですけれども，一目で胃が――僕は胃が専門なのですが，残念ながら手術件数がちょっと減ってきているというのがわかりますし，小腸・大腸は本当に増えていて，あとは胆嚢が増えている．直腸も増えているということがわかる．
びっくりするのは，左側にある単位なのですけれども，小腸・大腸は一番上の単位が20万．20万件数が1つの表になっている．これだけの膨大なデータが今はNCDで蓄積されている．あとは死亡率であるとか，そういったものも一目でわかるようになったということで，本当にこれだけ大きなデータベースになるということは，杉原先生，想像はしていたのですか． - 杉原
- いや，していなかったと思います．要するに，それまで日本に全国規模の手術データがなかったのですね．日本全国で消化器外科の手術は，胃切除でも大腸の手術でもどれだけ行われているかというデータは全くありませんでした．アメリカの人と比較するのに，アメリカはACS-NSQIPとかがあるわけですけれども，それと比較しようがなかったんです．初めてこれが出てきて諸外国と比較検討し，ディスカッションできるようになったわけです．
- 瀬戸
- そういう意味では，日本のすばらしいデータを今，ACS-NSQIPとデータと比較しても日本のほうが死亡率が低いとか，いろいろなことが明らかになってきたすばらしいデータベースであると思います．今後は，このデータベースを行政的な面，いわゆる保険行政であるとか，そういった面でも活用できないかというのを今考えておりまして，せっかくこれだけ，例えば手術件数とか手術時間もわかって，実際何人外科医が手術に入っているというデータがあると，我々がやっている手術の保険診療の点数に反映できるのではないかということです．実は今，なかなかうまくすっといかないのは，K番号という保険診療上の術式と，外保連試案の術式と，NCDの術式というのはみんな統一されていなくて，今それを何とか統一させよう，いわゆるコーディングという突合ができるような方向を目指しているところであります．これは御報告ですけれども，それだけいろいろなところに活用できるようになったと思います．
- 杉原
- あとは一般の施設へのフィードバックということで，死亡率とか個々の人の合併症率を計算できるようになっていますので，ぜひ利用していただければと思います．